Head Start Application

Macon Program for Progress 0-5 Head Start Application / Solicitud de Macon Program for Progress 0-5 Head Start

Program of Interest (Programa de Interé):

Early Head Start (Center Based/Basado en el Centro)

Early Head Start (Home Based /Basado en el Hogar)

Head Start

Child’s Information - Información del Niño/a

Child’s Name: Nombre del Niño/a:

Child’s Birthdate: Fecha de Nacimiento del Niño/a:

Nickname: Apodo:

Gender:Género:

Male (Masculino)

Female (Femenino)

Hours of Care Needed (Horas de Cuidado Necesarias) : Hours of Care Needed (Horas de Cuidado Necesarias) :

Child's Physical Address: Dirección Física del Niño/a:

City

State/Province

Zip/Postal

Is your mailing address different? (¿Tu dirección postal es diferente?)

If you have a different mailing address, please select Yes.

Child’s Mailing Address: Dirección Postal del Niño/a:

City

State/Province

Zip/Postal

Child Lives With (El Niño/a Vive Con) : Child Lives With (El Niño/a Vive Con) :

Child's Race (Raza del Niño/a) :

Child's Ethnicity: Etnicidad del Niño/a:

Primary Language at Home: Lenguaje primario en la casa

Other Language:

Other Language Proficiency: competencia

Child’s Health Insurance: Seguro Médico del Niño/a:

Preferred Hospital:Hospital Preferido :

*In the event of an emergency children will be transported to the closet hospital. *En caso de emergencia, los niños serán transportados al hospital más cercano.*

Medicaid #

Plan Name (Nombre del Plan) :

Private Insurance Company (Seguro Privado Compañía):

Policy Number (Número de Póliza):

Does your child/family receive any of the following benefits? ¿Su hijo/a y/o su familia recibe alguno de los siguientes beneficios?

WIC

Food Stamps (Estampillas de Comida)

TANF

My child/family does not receive any of these benefits (Mi nino ymi familia no recibimos estos beneficios)

Primary Care Doctor: Médico:

Doctor Phone Number: Médico Número de Teléfono:

Dentist: Dentista:

Dentist Phone Number: Dentista Número de Teléfono:

Does your child have allergies? ¿Su hijo/a tiene alergias?

Yes (Si)

No

List Allergies and response required for allergic reaction Lista de alergias y que reaccerion alergia le produce:

Does your child have asthma? ¿Su hijo/a tiene asma?

Yes (Si)

No

If yes, does your child have an inhaler? Si la respuesta es sí, ¿usa su hijo un inhalador?

Does your child take any medications? ¿ Su hijo/a toma algún(os) medicamento(s)?

Yes (Si)

No

List Medication(s) and Purpose of Medication(s): Enumere los medicamentos y el propósito de los medicamentos:

Do you have any health care needs or concerns for your child? ¿Tiene alguna preocupación médica para su hijo/a?

Yes (Si)

No

If so, what are the health care concerns/needs and the required response for these concerns/needs?De ser así, ¿cuáles son las inquietudes/necesidades de atención médica y la respuesta requerida para estas inquietudes/necesidades?

We will require health plan information if answering Yes. Contact us for more information.

Do you have any developmental and/or behavioral concerns for your child? ¿Tiene alguna(s) preocupación(es) sobre el desarrollo fisico o emocional de su hijo/a ?

Yes (Si)

No

If so, explain si es sí, explique :

Does your child have an IFSP or IEP? su hijo/a tiene un IFSP o IEP?

Yes (Si)

No

Indicate any services that your child currently receives: Indique los servicios que su hijo/a recibe actualmente:

Speech Therapy (Terapia de lengaje)

Occupational therapy (Terapia ocupacional)

Physical Therapy (Terapia Fisica)

Other Other services and/or therapies ( Otros servicios y/lo terapias) Other Other services and/or therapies ( Otros servicios y/lo terapias)

Has your child attended childcare before? ¿Ha asistido su hijo/a una guardería antes?

Yes (Si)

No

Where? ¿Dónde?:

When? ¿Cuándo:

Are there any active court orders, custody agreements, foster care placement letters, or guardianship agreements that pertain to your child? ¿Existen acuerdos de custodia relacionados con su hijo/a?

Yes (Si)

No

Explain (Explique) :

Parent/Guardians' Information (Head of Household) - Información de los Padre/Tutores (Jefe de hogar)

Parent/Guardian's Name: Nombre del Padre/tutor:

Gender: género

M

F

Parent/Guardian's Birthdate: Fecha de Nacimiento del Padre/tutor:

Relationship to Child (Relación con el Niño/la Niña) : Relationship to Child (Relación con el Niño/la Niña) :

Active Duty or Military Veteran: Servicio Activo o Veterano Militar:

Yes (Sí)

No

Did you attend MPP as a child? ¿Fue alumno/a de MPP?

Yes (Sí)

No

Parent/Guardian's Email : E-mail del padre/tutor

Parent/Guardian's Physical Address same as child: Dirección física del padre/tutor (es igual a la del niños (a)):

Address

City

State/Province

Zip/Postal

Parent/Guardian's Mailing Address same as child: Dirección Postal del padre/tutor (es igual a la del niños (a)):

Address

City

State/Province

Zip/Postal

Home Phone: Teléfono de Casa:

If you only have one number, enter here

Cell Phone: Teléfono Celular:

Work Phone: Teléfono del Trabajo:

Hours of employment (Horas de empleo)

Full-Time Tiempo Completo

Part-Time Medio Tiempo

Retired/Disabled

Unemployed

Employer: Empleador:

Start Date with Current Employer: Fecha de Inicio con el Empleador Actual:

Employer’s Address: Dirección del Empleado:

City

State/Province

Zip/Postal

Have you worked in the last 12 months? Usted ha tuabajado durante los 12 meses auteriores?

Y

N

If not, when was the last date you were employed? Cuando fue el ultimo mes que trabajo?

Parent/Guardians Race (Raza del padre/tutor):

Parent/Guardians Ethnicity: Etnicidad del los padres/tutores:

Hispanic (Hispano/a)

Non-Hispanic (No Hispano/a)

Primary Language: Lenguaje Primario:

English (Ingles)

Spanish (Español)

Other Language: Otro Idioma:Other Language: Otro Idioma:

Primary Language Proficiency: Lenguaje Primario competencia:

Little (Un Poco)

Moderate (Alguno)

Proficient (Competente)

English Proficiency (Dominio del Inglés):

None (Ninguno)

Little (Un Poco)

Moderate (Alguno)

Proficient (Competente)

Highest Level of Education: Nivel de la Educación Mas Alta:

Are you currently enrolled in school? ¿Usted esta en escuela?

Yes (Sí)

No

School Hours: Horas de escuela:

Full-Time (Tiempo Completo)

Part-Time (Medio Tiempo)

Name of School (Nombre de la Escuela) :

Program of Study (Programa de Estudio) :

Are you a Single Parent / Guardian? - ¿Es usted un padre soltero/tutor?

Are you Single, but with 2 parents? Answer NO / ¿Eres soltero, pero con 2 padres? respuesta no

If single, but with 2 parents, please answer NO to the "Are you Single" question / Si es soltero, pero con 2 padres, responda NO a la pregunta "¿Es usted soltero?"

Other Parent/Guardians' Information - Información de los Otros Padre/Tutores

Parent/Guardian's Name: Nombre del Padre/tutor:

Gender: género

M

F

Parent/Guardian's Birthdate: Fecha de Nacimiento del Padre/tutor:

Relationship to Child (Relación con el Niño/la Niña) : Relationship to Child (Relación con el Niño/la Niña) :

Active Duty or Military Veteran: Servicio Activo o Veterano Militar:

Yes (Sí)

No

Did you attend MPP as a child? ¿Fue alumno/a de MPP?

Yes (Sí)

No

Parent/Guardian's Email : E-mail del padre/tutor

Parent/Guardian's Physical Address same as child: Dirección física del padre/tutor (es igual a la del niños (a)):

Address

City

State/Province

Zip/Postal

Parent/Guardian's Mailing Address same as child: Dirección Postal del padre/tutor (es igual a la del niños (a)):

Address

City

State/Province

Zip/Postal

Home Phone: Teléfono de Casa:

If you only have one number, enter here

Cell Phone: Teléfono Celular:

Work Phone: Teléfono del Trabajo:

Hours of employment (Horas de empleo)

Full-Time Tiempo Completo

Part-Time Medio Tiempo

Retired/Disabled

Unemployed

Employer: Empleador:

Start Date with Current Employer: Fecha de Inicio con el Empleador Actual:

Employer’s Address: Dirección del Empleado:

City

State/Province

Zip/Postal

Have you worked in the last 12 months? Usted ha tuabajado durante los 12 meses auteriores?

Y

N

If not, when was the last date you were employed? Cuando fue el ultimo mes que trabajo?

Parent/Guardians Race (Raza del padre/tutor):

Parent/Guardians Ethnicity: Etnicidad del los padres/tutores:

Hispanic (Hispano/a)

Non-Hispanic (No Hispano/a)

Primary Language: Lenguaje Primario:

English (Ingles)

Spanish (Español)

Other Language: Otro Idioma:Other Language: Otro Idioma:

Primary Language Proficiency: Lenguaje Primario competencia:

Little (Un Poco)

Moderate (Alguno)

Proficient (Competente)

English Proficiency (Dominio del Inglés):

None (Ninguno)

Little (Un Poco)

Moderate (Alguno)

Proficient (Competente)

Highest Level of Education: Nivel de la Educación Mas Alta:

Are you currently enrolled in school? ¿Usted esta en escuela?

Yes (Sí)

No

School Hours: Horas de escuela:

Full-Time (Tiempo Completo)

Part-Time (Medio Tiempo)

Name of School (Nombre de la Escuela) :

Program of Study (Programa de Estudio) :

Family’s Income Information Información de Ingresos de la Familia

Is anyone in the home pregnant? ¿Alguien en la casa está embarazada ?

Yes (Sí )

No

Are there additional children in the household? (¿Hay niños adicionales en el hogar?)

No

Yes

Please list ALL children, under the age of 18, living in the home: Enumere TODOS los niños, menores de 18 años, que viven en el hogar: (Click "Add" for each child: Haga clic en "Agregar" para cada niño)

Additional Children's Information

Name Nombre :

Birthday Fecha de Nacimiento :

Gender

Male

Female

Has child been enrolled at MPP? ¿Ha estado el niño/a inscrito en MPP?

Yes (Sí )

No

Add Remove

Child History Questionaire Historia del Niño/a

What activities does your child enjoy? ¿Qué actividades disfruta su hijo/a?

Is there anything that your child has a fear of? Please list and explain how your child reacts and how to help your child calm down and feel secure. ¿Hay algo de lo que su hijo/a tenga miedo? Enumere los miedos, cómo reacciona su hijo/a y cómo le podemos ayudar a su hijo/a a calmarse y sentirse seguro(a)?

How do you calm your child when he/she is upset or scared? ¿Cómo se puede calmar a su hijo/a cuando está molesto o asustado?

Is there any other information that you would like for the program to know about your family and/or child that would be helpful for the staff caring for them? ¿Hay alguna otra información que le gustaría que el programa supiera sobre su familia y/el niño/a que sería útil para el personal que los cuida?

Emergency Contact Information Información de Contacto en Caso de Emergencia

In the case of an emergency, if the parent/guardian cannot be reached by all reasonable methods, Macon Program for Progress 0-5 Head Start has my permission to contact the following individual(s) notifying them of the situation and/or to release the child to him/her. (En el caso de una emergencia, si el padre/tutor no puede ser contactado por todos los métodos razonables, Macon Program for Progress 0-5 Head Start, tiene mi permiso para contactar a las siguientes personas notificándoles de la situación y/o para entregarle al niño/a.)

Full Name: Nombre Completo:

Relationship to the Child: Relación con el Niño/la Niña:

Address: Dirección:

City

State/Province

Zip/Postal

Phone Number(s): Números de Teléfono:

MPP may share information about my child and family with this individual without the parent/guardian present. MPP puede compartir información sobre mi hijo/a y mi familia con este individuo sin la presencia del padre/tutor

AGREE (aceptar)

DISAGREE (discrepar)

I understand this is an application for services offered and does not constitute enrollment into any program. I certify that the information given on this application is true and accurate and all income has been reported.
(Entiendo que esta es una solicitud de servicios ofrecidos y no constituye inscripción en ningún programa. Certifico que la información
proporcionada en esta solicitud es verdadera y precisa y que se han informado todos los ingresos.)

Type Your Name to Agree (Escriba su nombre para estar de acuerdo)

Type Today's Date (Escriba la fecha de hoy)

Macon Program for Progress 0-5 Head Start Application / Solicitud de Macon Program for Progress 0-5 Head Start

Child’s Information - Información del Niño/a

Parent/Guardians' Information (Head of Household) - Información de los Padre/Tutores (Jefe de hogar)

If single, but with 2 parents, please answer NO to the "Are you Single" question / Si es soltero, pero con 2 padres, responda NO a la pregunta "¿Es usted soltero?"

Other Parent/Guardians' Information - Información de los Otros Padre/Tutores

Family’s Income Information Información de Ingresos de la Familia

Additional Children's Information

Child History Questionaire Historia del Niño/a

Emergency Contact Information Información de Contacto en Caso de Emergencia

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